Io sottoscritto  	     		     	animatore/tecnico/istruttore  dell’Associazione	      	
	(nome)		(Cognome)		(denominazione)	
chiede di effettuare l’iscrizione alle sotto elencate gare (*) dei seguenti binomi:
domenica 13 maggio 2012 (Endurance Pony – Gimkana Cross - Gimkana 2) C.I. Valle dele Lupo – S. Giovanni Teatino (CH)
Endurance Pony		Gimkana Cross	Gimkana 2	Warm up
G. 2	Pony	n. iscrizione FISE	Cavaliere:	anno nascita cavaliere	
	Equide Relax								
A         B  
1      2     3 		A/3      
B/2  B/3 	A         B  
1       2      3 		1)      	     	1)      	Anno di nascita      	
A        B 
1      2     3 		A/3     
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		2)           	     	2)           	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3      
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		3)     	     	3)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3     
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		4)     	     	4)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3      
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		5)     	     	5)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3     
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		6)     	     	6)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3      
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		7)     	     	7)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3     
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		8)     	     	8)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3      
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		9)     	     	9)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3     
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		10)     	     	10)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3      
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		11)     	     	11)     	Anno di nascita      	
A         B 
1      2     3 		A/3     
B/2  B/3 	A         B 
1       2      3 		12)     	     	12)     	Anno di nascita      	
(*), una volta iscritti pony e cavaliere, è possibile effettuare cambi di monta.
Tasse iscrizione: come da programma. Scadenza iscrizioni entro le ore 24.00 di MERCOLEDI’ 9 MAGGIO.
Dichiaro di conoscere ed accettare integralmente il Regolamento Particolare della gara,  il Regolamento F.I.S.E. delle Gare di Endurance pony in Italia nonché il regolamento Ludico addestrativo F.I.S.E attualmente in vigore. Sono consapevole che, qualsiasi irregolarità amministrativa e/o sportiva che verrà evidenziata, anche dopo la gara, a carico del pony e/o del cavaliere, porterà all’automatica esclusione del binomio ed eventualmente della squadra dagli ordini d’arrivo di questa manifestazione.
							
2/2

				Firma dell’animatore / tecnico / istruttore _________________________
																	(da sottoscrivere sul campo)